Der Begriff „Sehschule“ wurde in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts geprägt und hat heutzutage mit einer „Schulung“ nur sehr wenig zu tun. Er wird als Oberbegriff für die Bereiche Strabologie („Schielkunde“), Orthoptik (Heilkunde für Störungen des beidäugigen Sehens) und Pleoptik (Heilkunde der funktionellen Schwachsichtigkeit (Amblyopie)) in der Augenheilkunde verwendet. Lediglich beim Aussenschielen kommen Fusionsübungen als „Schulung“ in manchen Fällen in Frage.
In der Sehschule werden folgende Probleme untersucht und behandelt:
Schielen bei Babys: Dieses muss häufig von „Pseudoschielen“ (welches durch einen breiten Nasenrücken bei Babys und Kleinkindern vorgetäuscht wird) unterschieden werden. Bei echtem Schielen muss die Ursache abgeklärt werden wie zum Beispiel Ausschluss einer Lähmung.
Schielen bei Kindern: Dies wird oft mit Brille, Okklusion (Abkleben eines Auges) und einer späteren Operation behandelt. Wir prüfen die Güte der Zusammenarbeit beider Augen (Stereosehen) und besprechen dieses Thema mit ihnen.
Schielen im Erwachsenenalter hat oft andere Ursachen als bei Kindern und wird dementsprechend auch anders behandelt.
Weitsichtigkeit, Hornhautverkrümmung oder Kurzsichtigkeit sind nicht selten schon im Kindesalter vorhanden und werden von den Kindern meist nicht als störend empfunden, und auch von den Eltern oft nicht bemerkt, da die Kinder von Anfang an das ‚Beste draus machen‘. Ideal wäre jedes Kind ab dem 2. Lebensjahr beim Augenarzt vorzustellen, um Abweichungen rechtzeitig festzustellen. Bei familiärer Neigung (z.B. Schielen der Eltern, Sehschwäche eines Elternteiles, Augenerkrankungen der Eltern, die an Kinder vererbt werden können) oder speziellen Konstellationen (z. B. Frühgeburtlichkeit) sollte nach Rücksprache mit dem Kinderarzt ggf schon eine Vorstellung in den ersten Lebenstagen oder – monaten des Säuglings erfolgen.
Wenn Kinder stärker weitsichtig sind (der Augapfel ist dann sehr kurz gebaut), müssen sie sich übermässig anstrengen um das Bild der Umwelt scharf auf der Netzhaut abzubilden (Akkomodation); dies ist bei Kindern die häufigste Ursache des Innenschielens. Nimmt man den Augen diese ’schwere Akkomodationsarbeit‘ durch die Brille ab kann man den Schieleintritt verhindern. Meist ist diese Weitsichtigkeit versteckt (latente Hyperopie), macht keine Beschwerden, fällt erst auf wenn das Kind schielt, Kopfschmerzen bekommt oder letztlich eine suboptimale Sehschärfe behält.
Bei kurzsichtigen Kindern ist der Augapfel länger gebaut bzw wächst verstärkt in die Länge. Dies fällt meist spätestens im Schulalter auf. Hier werden ebenfalls entsprechende Brillen verordnet. Bei progressiver Myopie werden heutzutage Atropin-Augentropfen, spezielle Brillengläser und Kontaktlinsen eingesetzt, die das Längenwachstum des Auges verlangsamen sollen.
Anisometropie: Anisometropie ist definiert als die unterschiedliche Brechkraft beider Augen.
Diese wird meist nicht bemerkt, birgt aber ein hohes Risiko für tiefe Schwachsichtigkeit eines Auges, die später im Leben nicht mehr zu beheben ist. Frühzeitige Brillengabe und meist eine Okklusionstherapie sind erforderlich.
Die Untersuchung und auch die korrekte Brillenbestimmung bei Kindern ist sehr viel schwieriger als bei Erwachsenen und benötigt auch viel mehr Zeit. Oft müssen spezielle Augentropfen verabreicht werden, um die Brechkraft exakt bestimmen zu könnnen (Skiaskopie in Cycloplegie). Die Behandlung erfolgt dann durch Verordnung einer Brille. Bei Sehschwäche oder Schielen ist oft ein zusätzliches Training des schwächeren Auges notwendig und erfolgt durch das stundenweise Zukleben des besseren Auges (Okklusionstherapie). Wichtig ist, die Behandlung in möglichst frühem Lebensalter zu beginnen, da die Sehrinde (der Teil des Gehirns der für die Sehschärfe zuständig ist) ausreift und cirka nach dem 10. Lebensjahr kaum mehr etwas ‚dazulernen‘ kann.
Beim Auftreten von Doppelbildern liegt eine Störung des beidäugigen Sehens oder aber auch mitunter eine Erkrankung der Augenlinse vor (einäugiges Doppelbild). Eine augenärztliche Untersuchung ist hier unumgänglich.
Bei speziellen Erkrankungen wie der endokrinen Orbitopathie können die Doppelbilder im Frühstadium auch durch die Gabe von Cortison und/oder Bestrahlung der Augenhöhle behandelt werden. Manchmal helfen auch prismatische Brillengläser oder eine Schieloperation.
Voruntersuchungen für und Nachuntersuchungen von Schieloperationen werden in unserer Sehschule durchgeführt.
Die Operationen selbst führen wir in einem modernen Op-Zentrum durch, zurzeit im St. Gertraudenkrankenhaus.
Im Bild ist ein Innenschielen des rechten Auges sowie die Behandlung mittels Abdecken des linken Auges und Brillenkorrektur dargestellt (bitte mit dem Mauszeiger auf das Bild fahren).
Folgende Eingriffe können von uns ambulant durchgeführt werden:
Außer bei Notfällen ist in jedem Fall eine Voranmeldung erforderlich, da nicht alle Verfahren ohne Vorbereitung durchgeführt werden können.
Einige Eingriffe können nicht in unseren Praxisräumen durchgeführt werden. Sie werden deshalb durch uns im OP-Zentrum des St. Gertrauden-Krankenhauses oder im ambulanten OP der Augenarztpraxis am Savignyplatz, Carmerstr. 7 in 10623 Berlin durchgeführt.
Das OCT hat die augenärztliche Diagnostik insbesondere beim Glaukom (grüner Star) und bei Netzhauterkrankungen revolutioniert. Erstmals sind dem Ultraschall vergleichbar genaue Darstellungen des Sehnerven oder der Netzhaut und damit auch vergleichende Messungen möglich. Diese können zur exakten Erstdiagnostik sowie zur Verlaufsbeurteilung oder zur Therapiekontrolle benutzt werden.
Da es ein rein optisches Verfahren ist, muss keine Kontrastmittelgabe wie bei der Fluoreszeinangiographie erfolgen. Die Untersuchung ist vollkommen berührungs- und gefahrlos für den Patienten. Weiterhin dauert sie nur wenige Minuten und die Auswertung erfolgt sofort.
Bei der AMD und beim diabetischen Makulaödem ist das OCT eine Kassenleistung.
Leider haben die gesetzlichen Krankenversicherungen die Untersuchung mit dem OCT noch nicht für alle Indikationen, bei denen die Untersuchung hilfreich ist in ihren Leistungskatalog aufgenommen. Die Untersuchung bei bestimmten Erkrankungen (Glaukom, neuroophthalmologische Fragestellungen und Makulaveränderungen, die nicht zur AMD und Diabetes gehören) muss daher bei gesetzlich krankenversicherten Patienten als IGEL-Leistung, d.h. gegen Honorar, erfolgen.
Die Makula ist die Zone im Zentrum der Netzhaut, in der die Sinneszellen am dichtesten gebündelt sind, die sogenannte Stelle des schärfsten Sehens. Hier ist deshalb das Auflösungsvermögen am größten und mit diesem Bereich wird genau gesehen, z.B. gelesen und Gesichter erkannt. Es gibt erblich bedingte Erkrankungen der Makula, die schon in der Kindheit oder Jugend auftreten können. Hier besteht meistens keine Therapiemöglichkeit.
Trockenes AMD: Insbesondere im Alter aber kann die Makula von Verschleißvorgängen betroffen werden. Es könne sich Ablagerungen (Drusen) bilden bis hin zur Verkümmerung der Sinneszellen (Atrophie). Diese Veränderungen werden als „trockene altersbedingte Makuladegeneration“ oder „trockene AMD“ bezeichnet. Eine gezielte Behandlung der trockenen AMD ist bisher nicht möglich, es sind aber Präparate in Erpobung. In einigen Fällen kann die Gabe von Vitaminen (C, E, Lutein, Zeaxanthin) und Spurenelementen (Zink, Kupfer) sinnvoll sein.
Feuchte AMD: Bei der „feuchten“ Form der AMD kommt es zur Flüssigkeits- oder Blutansammlung im Bereich der Makula, u.a. durch Blutgefäßwucherungen (sog. Neovaskularisationen), welche die Sinneszellen der Makula zerstören können.
Neben dem Alter als Risikofaktor werden auch erbliche Faktoren und Umwelt- sowie Ernährungseinflüsse bei der Entstehung der AMD diskutiert.
Zusätzlich ist es in vielen Fällen sinnvoll, eine Gefäßdarsstellung der Netzhaut durchzuführen. (Link FAG) Es ist im Gegensatz zum OCT (statisch) nämlich ein dynamisches Verfahren.
Zur Behandlung der feuchten AMD stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung (Laserkoagulation, die Photodynamische Therapie, chirurgische Operationsverfahren oder Bestrahlungen). Die heutige Standardtherapie ist aber die Injektion von Medikamenten in den Glaskörperraum des Auges (IVOM). Damit werden zurzeit besten Behandlungsergebnisse erreicht. (Link IVOM)
Bei der Untersuchung der Netzhaut bei erweiterter Pupille kann der Augenarzt zwischen trockener und feuchter Form unterscheiden. Eine verbreitete Untersuchungstechnik für die Makula ist das OCT (optische Cohärenz-Tomographie). Dabei wird die Netzhaut mit einem für das Auge ungefährlichen Laserstrahl abgetastet und es entsteht eine dreidimensionale Darstellung der Netzhaut. Mit dem OCT lassen sich die Frühformen der AMD besonders gut erkennen und die verschiedenen Varianten der feuchten AMD unterscheiden sowie exakte Verlaufsuntersuchungen durchführen, um z.B. eine Therapie zu kontrollieren.
Die Fluoreszenzangiographie (FAG) ist ein Untersuchungsverfahren der Netzhaut. Über einen venösen Zugang (meist eine Armvene) wird ein gelber Farbstoff (Natriumfluoreszein) in den Blutkreislauf des Patienten gespritzt. Auf diesem Weg gelangt der Farbstoff auch in die Arterien und Venen der Netzhaut. Durch ein blaues Blitzlicht einer speziellen Fotokamera wird der gelbe Farbstoff in diesen Blutgefäßen angeregt und wirft ein grünes Fluoreszenzlicht zurück, das über einen Filter von der Kamera aufgenommen wird. Es entstehen so hoch aufgelöste Fotos der Netzhaut in den einzelnen Phasen der Durchblutung. Damit können Gefäßverschlüsse, Engstellen, Gefäßwucherungen (Proliferationen, Neovaskularisationen) oder auch undichte Blutgefäße, sog. Leckagen sichtbar gemacht werden. Solche Leckagen spielen eine grosse Rolle u.a. bei der diabetischen Netzhauterkrankung und bei der feuchten altersbedingten Makuladegeneration.
FAG bei altersbedingter Makuladegeneration:
Die Netzhaut (Retina) ist eine dünne Schicht von Sinneszellen, die die Innenseite des Augapfels auskleidet. Hier wird das durch die Hornhaut und die Linse in das Auge projizierte Licht ähnlich wie bei einem Chip in einer modernen Digitalkamera in elektrische Impulse umgewandelt. Diese werden von Nervenzellen und Nervenfasern (Sehnerv, nervus opticus) verarbeitet und zum Gehirn weitergeleitet. Dort werden diese Informationen beider Augen zu einem einzigen Bild weiterverarbeitet. Deshalb können Störungen des Sehens nicht nur im Auge sondern auch im Verlauf der Sehnerven oder im Gehirn ihren Ursprung haben, z.B. bei Durchblutungsstörungen, Schlaganfall, Tumor oder Entzündungen. Die Netzhaut kann bei verschiedenen Allgemeinerkrankungen mit betroffen werden wie unter anderem bei der Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, Bluterkrankungen, Infektionserkrankungen, Entzündungserkrankungen. Die Netzhaut kann auch selbst erkranken: Netzhautlöcher oder –risse können entstehen. Dadurch kann eine Netzhautablösung auftreten. Bei Unfällen oder Verletzungen kann das Netzhautgewebe durch stumpfe oder scharfe Gewalt geschädigt werden. Gefäßverschlüsse der netzhauteigenen Arterien und Venen können ebenfalls auftreten. Bei jedem Symptom (z.B. Lichtblitze, neu aufgetretene „fliegende Mücken“, Schatten) welches durch einen Netzhautschaden hervorgerufen sein kann sollte eine gründliche und umfangreiche augenärztliche Untersuchung erfolgen. Diese beinhaltet in jedem Fall eine Augenspiegelung (Ophthalmoskopie). Hierzu ist in den meisten Fällen eine medikamentöse Erweiterung der Pupille mit Augentropfen erforderlich. Die erweiterte Pupille beeinträchtigt das Sehen des Untersuchten für einige Stunden. In dieser Zeit ist das Führen von Fahrzeugen oder das Bedienen von Maschinen verboten.
Weitere Untersuchungsmethoden der Netzhaut die bei uns durchgeführt werden können sind z.B. Ultraschall, Fluoreszenzangiographie und OCT.
Augenspiegelung:
Die Neuro-Ophthalmologie beschäftigt sich mit Sehproblemen, die ihre Ursache „hinter“ dem Auge haben nämlich im Verlauf der Sehnerven und der Sehbahn bis in die Großhirnrinde. Die möglichen Symptome können Sehverschlechterung, Doppelbilder, Gesichtsfeldausfälle, Augenbewegungsstörungen sein.
Ursache können z.B. neurologische Erkrankungen wie multiple Sklerose, Tumoren, Schlaganfälle, Verletzungen oder Schilddrüsenfunktionsstörungen sein.
Bei endokrinologischen Erkrankungen wie der endokrinen Orbitopathie (M. Basedow) oder Hypophysentumoren sind die Augen, die Sehnerven bzw. die Sehbahn ebenfalls betroffen so dass hier Augenärzte, Endokrinologen, Neurologen, Neurochirurgen und Strahlentherapeuten bei Untersuchung und Behandlung zusammenarbeiten sollten.
Das Wort LASER ist ein Akronym oder auch Initialwort. Es bedeutet „Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“. Also Lichtverstärkung durch angeregte Aussendung von Strahlung. Hierbei entsteht gebündelte, sehr energiereiche und sehr reine elektromagnetische Strahlung. Je nach Wellenlänge der Strahlung wird sichtbares Licht oder unsichtbare Strahlung ausgesandt. Diese kann – an der richtigen Stelle, richtig dosiert und zur rechten Zeit eingesetzt – zur Behandlung von Augenerkrankungen genutzt werden. So wird grünes Licht (z.B. die Strahlung eines frequenzgedoppelten Nd:YAG-Lasers (ein Festkörperlaser mit einem Medium aus Neodym-dotierten Yttrium-Aluminium-Granat-Kristall) mit einer Wellenlänge von 532 nm zur Behandlung der Netzhaut eingesetzt. Es wird dabei Gewebe durch die Laserenergie verbrannt (koaguliert) und verschweißt.
So werden Netzhautlöcher, diabetische Netzhautveränderungen und Gefäßprozesse der Netzhaut behandelt.
Energiereiche Strahlung im nicht sichtbaren elektromagnetischen Spektrum (erzeugt von einem normalen, nicht frequenzgedoppelten Nd:YAG-Laser, Wellenlänge 1064 nm) benutzt man zur Behandlung eines sog. Nachstares, welcher bei einigen Patienten nach einer Operation des grauen Stares auftritt. Weiterhin im Falle eines akuten Glaukoms, dem sogenannten „Glaukomanfall“. In diesen beiden Situationen wird gezielt Gewebe zerrissen und ein Loch in die Linsenkapsel oder die Regenbogenhaut „geschnitten“.
Bei bestimmten Erkrankungen, zum Beispiel bei venösen Gefäßverschlüssen der Netzhaut, bei der diabetischen Retinopathie oder bei der feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD) kommt es zur Einlagerung von Gewebswasser direkt in der Netzhautmitte, der Makula (Makulaödem).
Die Gefäßwände der Adern in der Makula werden bei diesen Erkrankungen porös und es kann Blutflüssigkeit in das Netzhautgewebe sickern (daher kommt zB. der Name „feuchte“ AMD). Durch Risse in den Wänden dieser Gefäße kann es auch zu Blutungen in oder unter die Netzhaut kommen. Flüssigkeit und Blut beeinträchtigen die Sehkraft sehr stark, die Netzhaut wird dicker und wölbt sich vor. Dieses führt zu Verzerrungen im Bild und zu Ausfällen im zentralen Gesichtsfeld. Türkanten oder Laternenpfähle sind nicht mehr gerade, Schriften und Gesichter sind verkrümmt; ein grauer bis schwarzer Fleck im Blickpunkt kann zum Verlust der Lesefähigkeit führen. Das Entstehen dieser Schäden an den Blutgefäßen wird durch Wachstumsfaktoren gesteuert. Der wichtigste Wachstumsfaktor wird VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) genannt. Gegen VEGF gerichtete Antikörper können die Wirkung dieses Wachstumsfaktors blockieren und werden seit Jahren direkt ins Auge eingegeben bzw. injiziert. Sie wurden ursprünglich für die Krebstherapie entwickelt. Obwohl das Wachstum der schädlichen Blutgefäße hinter der Netzhaut kein Krebsgeschehen ist, wird auch das Wachstum und die Undichtigkeit dieser Adern durch solche Antikörper gehemmt bzw. abgedichtet. Die Wirkung am Auge kann auch erreicht werden, wenn die Antikörper wie in der Krebstherapie vorgesehen intravenös verabreicht werden. Die Behandlung ist aber erheblich nebenwirkungsärmer und effektiver, wenn die Antikörper unter sterilen (OP-) Bedingungen direkt in den Glaskörper des betroffenen Auges injiziert werden. Inzwischen gibt es neben dem für die Krebstherapie entwickelten Antikörper (Bevacizumab, Avastin®) auch solche, die speziell für die Behandlung am Auge entwickelt wurden. Diese Präparate sind auf Sicherheit und Unschädlichkeit bei der Anwendung am Auge geprüft. Leider ist die Wirkdauer dieser Antikörper auf 4 – 8 Wochen limitiert, so dass bei den meisten Patienten mehrere Behandlungen durchgeführt werden müssen, bis sich ein dauerhafter Erfolg einstellt. In klinischen Studien hat sich eine Wirksamkeit (Stabilisierung oder Verbesserung der Sehfähigkeit) für etwa 70% der Behandlungen gezeigt. Dies bedeutet aber auch dass bei ca. 30% der Behandelten keine oder nur eine geringe Wirkung erzielt wird. Bei den bisher zugelassenen Präparaten handelt es sich um Antikörper, die verhindern dass der Wachstumsfaktor an seinen Rezeptor binden kann oder um Präparate, die den Wachstumsfaktor abfangen, in dem ein falscher Rezeptor angeboten wird. Inzwischen gibt es auch Cortisonpräparate für die IVOM und weitere monoklonale Antikörper zur Behandlung des Makulaödems sind in Entwicklung bzw. stehen vor der Zulassung.
Die IVOM (Medikamenteneingabe in den Glaskörper) wird seit vielen Jahren von uns durchgeführt.
